Aprender de los errores

safetyDice el dicho que el hombre es el único animal que tropieza dos veces con la misma piedra. Yo prefiero pensar que, cuando cometemos un error, podemos aprender de él. Que un error es una excelente oportunidad para aprender y avanzar y esforzarnos para evitar repetirlo en el futuro. Esta actitud, que puede ser útil en multitud de ámbitos de la vida, es crucial y determinante cuando hablamos de seguridad aérea. Ante un hecho tan dramático y desconcertante como un accidente de aviación, debemos ser capaces de analizar qué factores han influido, qué defensas han fallado, qué errores se han producido. Y utilizar esta información para aprender y avanzar en la mejora de la seguridad y así prevenir que vuelva a ocurrir un siniestro futuro en las mismas circunstancias.

En el artículo que publiqué en agosto en relación al accidente de Spanair de hace ocho años, ya puse sobre la mesa que sólo 12 de las 43 recomendaciones incluidas en el informe de la CIAIAC sobre el accidente habían sido respondidas satisfactoriamente por sus destinatarios –OACI, AESA y AENA-. Como decía entonces, entre las 26 recomendaciones cerradas sin respuesta satisfactoria por el destinatario, hay algunas que hacen referencia a aspectos tan importantes como la necesidad de implementar programas de auditorías de seguridad en las operaciones en línea, la necesidad de armonizar los requisitos que deben cumplir los inspectores de CRM así como la formación que deben recibir o la importancia de revisar las listas de chequeo y la estandarización tanto de listas como de procedimientos operacionales. Por ello expresé, que a día de hoy, resulta difícil decir que un accidente como aquel no podría volver a repetirse.

La investigación técnica que se inicia tras un accidente o incidente, emite un informe.En éste, además de las conclusiones, se incluyen una serie de recomendaciones con la finalidad de corregir las posibles defensas fallidas y evitar futuros accidentes. Pero las recomendaciones no son de obligado cumplimiento y, por eso, no se integran en las regulaciones y las normativas internas.

Cuando un país y sus autoridades aeronáuticas tienen un compromiso firme con la seguridad, y pese a que las recomendaciones no sean de obligado cumplimiento, procuran informar a todos los afectados para que las tengan en cuenta en sus procedimientos. Procuran también informar a los inspectores de aviación sobre las mismas para que las puedan hacer llegar y recomendar a sus inspeccionados. Y un país con un firme compromiso con la seguridad vela porque las recomendaciones más importantes puedan ser incluidas en las normativas y regulaciones. En España y a efectos prácticos, se hace, como mucho, lo primero.

Dice el dicho también, que el movimiento se demuestra andando. Y eso es lo que está haciendo Argentina, un país del que podemos aprender.

Argentina ha aprobado recientemente la creación del Comité de Prevención de Accidentes de Aviación Civil (PREVAC). Este nuevo organismo analizará y hará un seguimiento de las Recomendaciones de Seguridad Operacional emitidas por la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil a partir de las investigaciones de sucesos y contenidas en los respectivos informes finales. El objetivo final es adoptar las medidas necesarias para asegurar su incorporación en el plan de vigilancia operacional de la Administración Nacional de Aviación Civil.

El Comité será coordinado por el Departamento de Vigilancia del Sistema de Seguridad Operacional de la Unidad de Planificación y Control de Gestión de la Administración Nacional de Aviación Civil. Éste recibirá y analizará las Recomendaciones de Seguridad Operacional, y convocará al Comité a una reunión para elaborar un acta donde se asienten las conclusiones. Si esta autoridad observa que las recomendaciones se incumplen, evaluará la necesidad de convocar al Comité para realizar un análisis de riesgo de seguridad operacional que esta situación pueda generar, proponiendo a las autoridades competentes qué medidas tomar en cada caso.

Viendo gestos así, creo. Creo de verdad que es una cuestión de compromiso y voluntad aprender de los errores y avanzar hacia adelante, una cuestión no menor cuando hablamos de mejorar la seguridad aérea.

 

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